最新病歷書寫基本規范解讀

病歷書寫基本規范涉及以下方面：

1. 病歷書寫字跡要清楚，用筆要適中，用筆尖，不應使用鉛筆、原子筆或易褪色的筆記水。
2. 病歷應完整，包話病歷的主觀部分和客觀部分。主觀部分包括病歷的總結，患者的主觀感受和醫生對其的評估。客觀部分包括醫生對患者體徵的描述，進行的檢驗和影像學檢查結果。
3. 病歷書寫要規范化，字裡行間有始有終，保持醫療紀錄的原貌，避免運用長句或過於複雜的詞語，避免出現語言歧義。
4. 病歷書寫要按照時間先後順序進行記錄，不可隨意打亂。
5. 病歷書寫要註意保密，不應將患者的個人隱私或過於詳細的病情記錄在病歷中。
6. 患者主訴應符合病人的實際感受，並與查體、理化檢驗結果相結合。
7. 病史部分要突出對疾病有診斷價值的重點，避免面面具到。
8. 在記錄完當次病程後，要將當次病程記錄在當次住院病歷中。
9. 凡缺點、錯字要用雙線括出標記，並在修訂處加蓋名章。

以上信息僅供參考，實際書寫過程中需根據具體情況進行調整。